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El dolor referido visceral: una de las principales causas para la perpetuación del dolor

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Si tuviera que señalar cuál es el principal motivo de consulta de mis pacientes, diría que es el dolor. No me ocurre solo a mí: probablemente, la práctica totalidad de mis colegas os dirán que el dolor está detrás de la gran mayoría de consultas que atendemos en la clínica. Pero puede que os sorprenda saber que, normalmente, ese dolor no se debe a un traumatismo o a una inflamación: en el 90 por ciento de los casos, se trata de un dolor para el que, en principio, no encontramos una explicación. Sigue leyendo y descubre más sobre el dolor referido visceral.

 

El dolor referido visceral

Hoy quiero hablaros de ese dolor de larga duración y sin origen aparente. Y explicaros algo que frecuentemente se desconoce: muy a menudo, la causa de la aparición de un dolor músculo esquelético es la alteración de una víscera. Sí, detrás de ese dolor en el hombro, en la rodilla, en el codo, es más que posible que haya una alteración en el hígado, el tubo digestivo, el riñón.

 

Es lo que se conoce como dolor referido visceral. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor no ha definido oficialmente el término, de ahí que podamos encontrar diferentes aproximaciones en distintos autores. Nosotros, desde Regenera, os acercamos esta propuesta, basada tanto en nuestro conocimiento de la neurofisiología del dolor como en nuestra dilatada experiencia clínica.

 

 

El corazón, el caso más conocido

Si, de pronto, ves que alguien que tienes frente a ti empieza a quejarse de un dolor intenso en el brazo izquierdo, es fácil que te alarmes y pienses que puede estar sufriendo un ataque al corazón. Claro, todos sabemos que un síntoma habitual de un infarto de miocardio es un dolor en el brazo izquierdo, y no necesariamente en el tórax, el sitio donde se ha originado la lesión. Es normal que lo sepamos: al fin y al cabo, se trata de un órgano tan vital como el corazón, y de la urgencia en actuar se puede derivar tanto la vida como la muerte.

 

No es el único ejemplo

Pero el del corazón y el brazo no es el único ejemplo. Hay otras alteraciones en otras vísceras que también nos pueden provocar dolor en diferentes puntos de nuestro cuerpo. No son afecciones tan dramáticas como lo puede ser un infarto y, de hecho, solemos convivir -o malvivir- con ellas. Digestiones pesadas, gases, hinchazón, mala capacidad detoxificadora, problemas menstruales… Vivimos así y no sospechamos que esas alteraciones pueden ser la causa de ese dolor insidioso y crónico que, sin saber cómo ni por qué, un día se nos asentó en el hombro o la pierna y no termina de desaparecer. Pues bien, si somos capaces de entender que un problema que se origina en el corazón (como un infarto o una angina) puede ‘dolernos’ en el brazo, también deberíamos poder comprender que las alteraciones de otras vísceras nos pueden provocar dolor en lugares remotos de nuestro cuerpo.

 

El punto de partida

Este es el punto de partida para entender el dolor referido visceral y, sobre todo, para sospecharlo. Porque, si no sabemos que existe esa relación entre nuestras vísceras y nuestro aparato locomotor, difícilmente podremos diagnosticar la causa ni, en consecuencia, ponerle tratamiento. Por eso es fundamental que cualquier profesional de la salud, desde un fisio a un nutricionista, desde un osteópata a un médico, desde un enfermero a un psicólogo, tenga conocimiento de este mecanismo. Y también debe conocerlo el paciente, para que pueda comprender lo que realmente le ocurre y los pasos que debe dar para poder resolver ese cuadro de dolor.

 

Dolor referido visceral

 

“¿Por qué me duele aquí?”

No podemos comprender el dolor, ningún tipo de dolor, sin detenernos en aquello que hace posible que lo percibamos: el sistema nervioso. En nuestro interior hay un complejo sistema de cableado que, mediante impulsos eléctricos, está constantemente transmitiendo la información de los estímulos de la periferia hacia el sistema nervioso central.

 

Nosotros tenemos diferentes tipos de cables, que van a dar lugar a diferentes respuestas. Así, por ejemplo, el sistema nervioso vegetativo regula respuestas involuntarias, como la frecuencia cardiaca, la presión arterial o la digestión. Pero también hay otras respuestas vegetativas que tienen que ver con situaciones de alarma o estrés y que se ponen en marcha ante una situación que nos pone en riesgo. Ante un escenario de hambre o de frío, por ejemplo, se activan dos rutas: una es la encaminada a generar un cambio en mi conducta (buscar alimento o abrigo); la otra es una respuesta involuntaria, vegetativa: si tengo frío, tiritaré y se me pondrá la piel de gallina para conservar el calor en tanto encuentro cómo calentarme.

 

Lo que más nos interesa de todo esto es que:

  • Estas respuestas son posibles gracias a un tipo de neurona específica, la neurona vegetativa.
  • Las neuronas vegetativas están en la médula, pero solo en un segmento específico, el que va desde la dorsal 1 (D1) a la lumbar 2 (L2).
  • Ni en la región cervical ni en las lumbares inferiores encontramos estas neuronas que puedan recoger esta información.

 

Esto responde a que las estructuras vegetativas que tienen que ver con nuestra supervivencia se concentran en los segmentos medulares adonde llega la información de los órganos vitales para nuestra supervivencia.

 

Control a distancia

Podemos hacernos la siguiente pregunta: si brazos y piernas no tienen en la médula una estructura especializada, ¿cómo se recoge su información? Pues bien, tenemos que saber que las estructuras neuronales que encontramos en esa zona que va desde la D1 a la L2 son capaces de ‘lanzar’ neuronas que se encargan de recoger la información de las extremidades.

 

Imaginemos un paciente con hígado graso: nos encontramos con un hígado que tiene un déficit de oxígeno y envía información a la D7; a partir de ahí, la neurona vegetativa genera una respuesta sobre el hígado encaminada a generar una mayor llegada de oxígeno a la zona. Pero, si esta situación se mantiene en el tiempo, se termina generando una vasoconstricción. Y esta menor entrada de oxígeno no sucederá solo en el hígado, sino también en su tejido asociado, que, en este caso, es el hombro derecho.

 

Cuando hay una alteración en una víscera, por tanto, la información llega a una zona concreta de la médula y, desde ahí, también repercute en los segmentos a los que controla. Así, la parte superior de la zona dorsal influirá sobre los segmentos superiores, es decir, los brazos. Por eso encontramos asociación entre el hígado y el brazo derecho, corazón con el brazo izquierdo, zona interescapular derecha con el estómago… Y, en cambio, la parte inferior de la zona dorsal y la L1 estarán relacionadas con las piernas: síntomas como calambres o rampas tienen que ver un una falta adecuada de mineralización, o el dolor en los isquiotibiales con el tubo digestivo.

 

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Dolor referido visceral

 

¿Cómo identificamos ese dolor?

Como os decía antes, es muy importante que el profesional de la salud conozca esta relación para que pueda sospechar, valorar y diagnosticar un dolor referido visceral. Será clave la anamnesis, realizar una buena historia clínica en la que se hagan las preguntas adecuadas. Durante el Postgrado en PNI hacemos un seminario sobre el dolor explicando cómo hacer ese trabajo de anamnesis y el modelo de entrevista que nos facilitará llegar a un buen diagnóstico.

 

En general, no se trata de un dolor inflamatorio

En general, veremos que no se trata de un dolor inflamatorio (en el que se aprecia rubor, calor, tumefacción…), sino que suelen tratarse de dolores hipóxicos, provocados por falta de oxígeno. Los pacientes no saben precisar cuándo comenzó, no lo relacionan con ningún suceso concreto, y a menudo refieren que se trata de un dolor que es más intenso por la noche. Seguro que más de una vez hemos oído eso de “Cuando me levanto de la cama me duele mucho, pero luego caliento motores y ya se me va pasando…”. No, no se trata de que se ‘caliente’, sino de que el movimiento ha permitido la entrada de oxígeno.

 

Es lógico: un tejido que tenga un sustrato de hipoxia es un tejido propenso a que se pueda desencadenar dolor en él. Va perdiendo elasticidad, se vuelve más rígido, se anquilosa. Es un tejido de mala calidad. Podemos hacer una sesión de fisioterapia u osteopatía y, sin duda, proporcionará alivio; el problema es que pocos días después se vuelve al mismo punto. Hace falta ir al origen del problema y tratarlo.

 

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Dolor referido visceral

 

Los cambios que pueden resultar coherentes para solucionar el problema

Para ello, lo más importante es entender, y aceptar, que ese dolor en una extremidad está asociado a una alteración en una víscera de tu cuerpo. Y que vamos a tener que hacer algunos cambios en nuestra conducta que nos pueden resultar chocantes -como modificar nuestra dieta-, pero que van a ser claves para la resolución del problema

  • Lo primero de todo es ‘abrir el grifo’. Me refiero a permitir la entrada de una mayor cantidad de oxígeno. Y eso suele pasar por resolver los problemas digestivos
  • Mientras se va abriendo el grifo, convendrá hacer ejercicios que refuercen el tejido
  • También interesa el trabajo de terapia manual. A medida que el tejido va recibiendo oxígeno, el fisioterapeuta podrá ir trabajando mejor, habrá menos dolor y será más efectivo.

 

Recuerdo que, al principio, mis pacientes solo querían terapia manual. Es normal, tienen un dolor y piensan que el masaje será lo que les alivie. Pero, ahora, aceptan que deben llevar a cabo otro tipo de acciones, como la de alimentarse bien durante tres semanas para, así, generar un entorno facilitador para tratar el dolor. A los alumnos del posgrado que trabajan en clínica les recomiendo que, cuando se encuentren con un paciente que busca terapia manual, que aprovechen ese tiempo de masaje para, tranquilamente, irle explicando esa relación entre su dolor y la víscera concreta, y que necesitaremos propiciar la entrada de oxígeno para para un tratamiento más rápido y efectivo.

One Comment

  1. jose rodriguez Agosto 10, 2019 at 4:16 pm - Reply

    Un gran artículo, se debería de añadir este tipo de información en cualquiera de las carreras universitarias relacionadas con la sanidad, lastima que tengamos que buscarla después de años de frustración al tratar pacientes sin obtener resultados duraderos

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